BE117

Onlinefragebogen

1. Ergänzen und korrigieren Sie die Adressangaben für diesen Stillort.

Name
Adresse
PLZ, Ort
Telefon
E-Mail
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WWW

2. Wählen Sie das Zutreffende aus.

Ich bin zuständig für diesen Stillort
Ich bin Benutzerin
Anderes

3. Ergänzen Sie die Kontaktinformationen für diesen Stillort.

(Diese Angaben werden nicht veröffentlicht.)
Kontaktperson
Telefon
E-Mail
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4. Bitte verschieben Sie den Marker an die richtige Stelle.




5. Öffnungszeiten für diesen Stillort:

Mo

Di

Mi

Do

Fr

Sa

So


6. Wie erreicht man den Stillort innerhalb des Gebäudes?

frei zugänglich
beim Personal melden

7. Auf welchem Stockwerk befindet sich der Stillort? Gibt es eine Raumnummer oder -bezeichnung?


8. Gibt es einen Lift?

ja     nein     unbekannt

9. Weitere Angaben zum Stillort:

sichtgeschützt ja     nein     unbekannt
abschliessbar ja     nein     unbekannt
Stillkissen ja     nein     unbekannt
Lavabo ja     nein     unbekannt
Wickelmöglichkeit ja     nein     unbekannt
Steckdose ja     nein     unbekannt
Schoppenwärmer ja     nein     unbekannt
geschwisterfreundlich ja     nein     unbekannt
Toilette in der Nähe ja     nein     unbekannt
Konsumationszwang ja     nein     unbekannt
Anderes:

10. Zu welchen Kategorien gehört der Stillort?

Spital/Heim
Apotheke/Drogerie
Bibliothek
Café/Restaurant
Museum
Laden
Einkaufszentrum
Mütter-/Väterberatungsstelle
Elternberatung
Anderes:

11. Mit welchem Signet ist der Stillort gekennzeichnet?




Anderer
Keiner

12. Hat es Platz für einen Kinderwagen?

ja     nein     unbekannt

13. Ist der Stillort abgetrennt?

unbekannt
kein separater Raum
separater Raum
Stillecke

14. Zusatztext zum Stillort


15. Gibt es Bemerkungen?

(werden nicht veröffentlicht)

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