WW199

Questionnaire en ligne

1. Veuillez corriger et compléter les coordonnées pour cet espace allaitement.

Nom
Adresse
NPA, lieu
Téléphone
E-mail
Veuillez m’informer régulièrement sur les activités de mamamap en utilisant cette adresse e-mail.

WWW

2. Veuillez cocher la case qui convient.

Je suis responsable de cet espace allaitement.
Je suis utilisatrice.
Autre

3. Veuillez compléter les données relatives à la personne de contact concernant cet espace allaitement.

(Ces données ne seront pas publiées.)
Personne de contact
Téléphone
E-mail
Veuillez m’informer régulièrement sur les activités de mamamap en utilisant cette adresse e-mail.

4. Veuillez déplacer la marque à l’endroit qui convient.



5. Quelles sont les heures d’ouverture de l’espace allaitement?

Lu

Ma

Me

Je

Ve

Sa

Di

6. Comment est réglé l’accès à cet espace allaitement à l’intérieur du bâtiment?

accès libre
demander l’accès auprès du personnel

7. Sur quel étage se trouve l’espace allaitement? Est-ce qu’il porte un numéro ou une inscription spéciale?

8. Est-ce qu'il y a un ascenseur?

oui     non     inconnu

9. Autres informations concernant cet espace allaitement:

à l’abri des regards oui     non     inconnu
possibilité de fermer à clé oui     non     inconnu
coussin d'allaitement oui     non     inconnu
lavabo oui     non     inconnu
possibilité de langer oui     non     inconnu
prise de courant oui     non     inconnu
possibilité de chauffer le biberon oui     non     inconnu
frères et sœurs bienvenus oui     non     inconnu
toilette à proximité oui     non     inconnu
obligation de consommer oui     non     inconnu
autre:

10. Dans quelle catégorie de bâtiments se trouve l’espace allaitement en question?

Hôpital/home
Pharmacie/droguerie
Bibliothèque
Café/restaurant
Musée
Magasin
Centre commercial
Service de puériculture ou de conseils aux parents
Accueil parents, informations et conseil en périnatalité
autre:

11. Comment est-ce que l'espace allaitment est marqué?




autre
aucun

12. Est-ce qu'il y a assez de place pour une poussette?

oui     non     inconnu

13. Est-ce l'espace allaitement est séparé?

inconnu
pas de local séparé
local séparé
coin allaitement

14. Texte supplémentaire pour cet espace allaitement:

15. Y a -t-il des remarques?

(ne seront pas publiés)